서식 3-4호		노인역량활용사업 서비스 신청서(수요처용)

노인역량활용사업 서비스 신청서(수요처용)

신청기관						사업자번호 (고유번호)
신청자(대표)						전화번호
주소
요구분야
희망인원
희망 기간			년 월 일 ≀ 년 월 일		희망주기 (주 소정근로 15시간 기준)	□ 주5회		□ 주3회
						□ 주2회		□기타( )
						□ 오전		□ 오후			□ 기타( )
서 비 스 이용현황			□ 이용하지 않음(신규신청)			이용시기		□ 2022년 □ 2023년 □ 최초
			□ 당해기관 서비스 이용 (사업명： )
			□ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )
ㅇ 본 기관은 “수요처 행동강령”을 준수하여야 함을 확인합니다. ㅇ 본 기관은 위와 같이 노인역량활용사업 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청기관 신 청 인 (인 또는 서명)
종합 의견							수행기관명			대한노인회 포천시지회
							담당자